Reseberättelser

Reseberättelser

Tidigare publicerade berättelser:

Raed Itayem        010404
Sören Nylén         001024
Magnus Tägil     001023

Mikael Etzner, Ort klin, Sjukhuset, 432 81 Varberg, mikael.etzner@lthalland.se

Reseberättelse från Axel- och Armbågskliniken i Nottingham, England, och Axel- och Armbågskliniken i Århus, Danmark

Jag vill börja med att tacka Reumatikerförbundet och SRKF för de stipendier som möjliggjort en veckas studiebesök på vardera av ovanstående kliniker, Nottingham i oktober 2000 och Århus i januari 2001.

I Nottingham är det professor Angus Wallace och Mr Lars Neuman som sköter verksamheten. Till sin hjälp har de en fellow, en resident samt en houseofficer.

Fellow är oftast en färdig ortopedspecialist från ett annat europeiskt land som jobbar under ett år på axel och armbågskliniken. En resident är motsvarigheten till ST-läkare hos oss. ST-läkarna i England roterar runt på olika sjukhus och i de flesta fall så är de sex månader på axel och armbågskliniken. Houseofficer är motsvarigheten till AT-läkare och de sköter mest in och utskrivningar.

Axel och armbågskliniken har en egen vårdavdelning med 25 vårdplatser. Man har en egen stab av sjukgymnaster och arbetsterapeuter som bara sysslar med axel och armbågsproblem.

Man producerar ungefär 100 stycken axelproteser och lite drygt 25 stycken armbågsproteser per år. På axelsidan är cirka 30 % av patienterna reumatiker och på armbågsidan närmare 100 %.

När det gäller axelproteser använder man till största delen sin egen protes Nottinghamprotesen och man försöker i mesta möjliga mån att sätta totalproteser. De tror på ocementerad teknik. De använder Nottinghamstammen ocementerad samt en metallbackad ocementerad glenoidkomponent.

Man har haft mycket problem med en tidigare version av metallbackad glenoid men nu gjort om den och enligt både Neuman och Wallace så verkar den här senaste versionen fungera oerhört mycket bättre.

När det gäller reumatiker försöker man också där sätta totalprotes om det bara finns tekniska möjligheter att göra detta. Saknas cuff och medial migration föreligger väljer man att sätta en hemiprotes med normalstort huvud. Man hade tidigare prövat bipolär protes på cuffartropatier (åtta patienter) men inte tyckt att detta fungerat bra varför man inte använder bipolära proteser över huvud taget.

Det finns inget organiserat samarbete mellan reumatologer och axel och armbågskliniken utan patienterna remitteras från olika reumatologer till Neuman eller Wallace och väntetiden i den offentliga vården är över ett år varför många patienter kommer väldigt sent i sjukdomsförloppet. En del patienter remitteras privat och då är väntetiden oerhört mycket kortare. Väntetiden från att patienten satts upp för till exempel axelprotes till operation är också den över ett år.

Både Wallace och Neuman arbetar privat, Neuman 1½ dag per vecka och Wallace ungefär 1 dag per vecka. Skillnaden på den offentliga vården och den privata vården är enorm. På privatsjukhusen mycket god standard. MR eller CT undersökningar utföres ofta samma dag som man remitterar patienten. Väntetiderna oerhört mycket kortare. I den offentliga vården enormt slitna lokaler, väntetider på flera månader upp till ett halvår bara för att få en CT gjord.

I den offentliga vården har Wallace och Neuman en operationsdag vardera där de har en sal var på centraloperation som de utnyttjar från klocka 8 på morgonen till klockan 8-9 på kvällen. Man opererar i princip allting inneliggande och har färdiga vårdprogram för alla typer av operationer och diagnoser. Efterbehandlingen på avdelningen är mycket bra då det finns mycket gott om sjukgymnaster och arbetsterapeuter som sköter den postoperativa rehabiliteringen och även en stor del av uppföljningen.

Jag var med på två stycken totala axelproteser varav den ena var en revision med lös glenoidkomponent.

Både Wallace och Neuman använder sig av deltopektoral ingång men man löser av deltoideus från klavikeln transosseöst för att få en bättre åtkomlighet. Delar även ligamenten coracoacromiale regelbundet. Ligamentet resutureras dock alltid.

Med den här approachen får man mycket bra åtkomlighet till glenoiden och det var i bägge fallen inga som helst problem att sätta den metallbackade glenoiden inte ens på revisionen.

När det gäller reumatiker med både axel och armbågsengagemang försöker man att operera både axel och armbåge i samma seans och har mycket goda erfarenheter av detta. Man börjar då först med axeln i vanlig Beach chair position. Efter protesförsörjning vanligt förband. Lägger sedan ned patienten i sidoläge tvättar om och gör sedan armbågen med en rak posterior incision. På armbågarna har man använt Kudoprotesen men var på gång att gå över till IBP (en engelsk variant av Kudoprotesen).

Avdelningen rondas en gång per vecka av Wallace och Neuman gemensamt. Det är då verkligen en storrond. Med mig var vi 6-7 stycken doktorer klädda i kavaj och slips samt 5-6 sjuksköterskor, 5-6 sjukgymnaster och ungefär lika många arbetsterapeuter samt Neumans och Wallace egna privatsekreterare. Wallace och Neuman sköter sina egna patienter och man har inte speciellt mycket konsultation dem emellan. Patienten förevisas röntgenbilder på röntgenronden och man talar om att allt har gått bra samt därefter dikterar Wallace eller Neuman en daganteckning rakt ut i luften och deras privatsekreterare stenograferar det hela för att sedan skriva ut det på maskin. Ett något annorlunda arbetssätt mot vad vi är vana vid.

När det gäller mottagningsverksamheten har man en stor mottagning varje torsdag eftermiddag där det är en 50-60 patienter uppsatta varav kanske 10 stycken är nybesök. Nybesöken påtittas nästan alltid först av fellow eller resident och så får de senare komma med förslag vad man skall göra till Wallace eller Neuman.

I Århus är det doktor Jens-Ole Söjbjerg samt dr Hans Wiggo Johansen som sköter deras axel och armbågssektion. De är en helt fristående sektion men tillhör ändå ortopedkliniken. De går inga jourer. Har en egen avdelning med knappt 20 sängplatser. Man opererar ungefär lika mycket axelproteser i Århus som i Nottingham men nästan dubbelt så mycket armbågsproteser det vill säga nästan 50 stycken per år och där Jens-Ole Söjbjerg gör allihopa. Att man gör så mycket armbågsproteser i Århus beror på att Söjbjerg har varit oerhört drivande och i princip gjort alla armbågsproteser i hela Danmark. När det gäller axelproteser så har man en inofficiell överenskommelse i Danmark att alla revisioner skickas till Århus och utföres där.

Organisationer med sjukgymnaster och arbetsterapeuter etc på avdelningen är ungefär densamma och man har fasta postoperativa träningsprogram för varje typingrepp.

När det gäller axelproteserna har man tidigare använt Neerprotesen men sedan några år gått över till Bigliani-Flatow protesen och man försöker sätta totalprotes på alla patienter där det är tekniskt möjligt inklusive reumatikerna.

På de reumatiker som saknar cuff men har en något så när väl bevarad glenoid och på cuffartropatier sätter man deltaprotes. På reumatiker där det är för mycket benattrition så att det inte går att sätta någon delta sätter man istället en hemiprotes med normalstort huvud. När det gäller armbågarna så används Capitello Condylar och Coonrad Morrey protesen i ungefär lika stor omfattning.

Ej heller i Århus har man något formellt samarbete med reumatologen utan patienterna remitteras från reumatologerna till axel och skulderkliniken på vanligt sätt. Även här står reumatikerna för ungefär 30 % av axelproteserna och nästan 100 % av armbågsproteserna. Man har inte provat att operera axel och armbågsproteser samtidigt men verkar klart intresserade av idén.

På dessa två studiebesöksveckor har jag sett mer ovanliga och riktiga "troublecases" än vad jag själv ser i min egen verksamhet på sannolikt flera år. Har därför varit oerhört värdefullt och givande att få tillbringa två veckor på två så pass stora axel och armbågscentra där det är stora likheter på verksamheten men också stora skillnader framför allt då i doktor patientrelationen som är oerhört stram i England.

Än en gång ett stort tack till Reumatikerförbundet och SRKF för det stipendium som har möjliggjort dessa två studiebesöksveckor.

Berättelsen publicerad 2002-01-19 Överst

Raed Itayem, Patol. Institutet, KI, 141 86 Huddinge Itayem_r@hotmail.com

Reseberättelse från Princess Elisabeth Orthopaedic Center, Exeter, England

Vill med denna reseberättelse tacka SRKF som ekonomiskt underlättade genomförandet av mitt fellowship i Princess Elisabeth Orthopaedic Center, Exeter, Storbritannien under tiden januari till mars 2001.

Som en del i min ST-utbildning har jag fått möjlighet att fullgöra ett fellowship i Exeter.

Exeter ligger i sydvästra England. Ca 2 timmar med tåg från London. Det bor omkring 200000 invånare varav majoriteten bor i villa eller radhus. Floden Exe rinner genom stadens center på väg mot kusten som ligger 2 mil bort.

Det var för 30 år sedan som Professor Ling och medarbetare utvecklade Exeter höftprotesen som idag är världens mest använda cementerade protes. Höft enheten är en del av Princess Elisabeth Orthopaedic Center. Denna leds av Professor Ling som arbetar främst med forskning och utveckling. Kliniskt leds arbetet av Mr Graham Gie och Mr A J Timperly.under deras ledning arbetar två ST-läkare, två underläkare och två fellowship läkare samt 3 assistenter. Varje år opereras ca 500 höftplastiker på enheten.

Den tredje januari började allvaret. Jag hade blivit förvarnad att det inte passade sig att komma med jeans och tröja. Några vita rockar förekommer inte utan man klär sig helst i kostym. Vanan inställde sig ganska snabbt. Det var knappast någon introduktion. Det administrativa fick vänta. Jag började med att följa min handledare Mr Gie på hans mottagning.

Vårt arbetsschema var enligt följande:

Måndag mottagning och privat sjukvård

Tisdag och onsdag operation

Torsdag forskning , röntgen och avdelningsrond

Fredag privat sjukvård

Förutom denna schemalagda tid deltog jag ibland på helgerna med att assistera min handledare på privat sjukhus.

Den största skillnaden gentemot Sverige är att det finns en privat och en allmän sektor. En överläkare arbetar 3.5 dagar per vecka på det allmänna sjukhuset och resten ägnas åt privat sjukvård. Årslönen ligger mellan 3-5 milj. Skr.

Kvaliteten på det allmänna och det privata är hög. Fördelar som patienter med privat sjukförsäkring har är framför allt att kunna opereras med korta väntetider och att det är högre boende standard på privata sjukhus. Väntetiden för en höftprotes ligger mellan ½-1 år.

Man upptäcker ganska fort att kunskapsnivån hos ST-doktorerna är mycket hög. Man har både stor operativ erfarenhet och en god teoretisk grund. De flesta har arbetat ca 2-3 år med ortopedi innan man får sin ST-utbildning som är på ca 6 år. Man har en gemensam utbildning varannan vecka och en halv arbetsdag per vecka som ägnas åt forskning. Man behöver sällan tjänstgöra på akutmottagningen då den är en organisation med sina egna läkare som tar hand om alla patienter primärt. Man fungerar i praktik som bakjour när man går primärjour vilket sker ca 1 gång var 4:e vecka/helg.

Både vid elektiv och akut kirurgi opererar man tillsammans med sin överläkare. Undantaget är fredagar, då man har egna lag. Det är helt klart att en engelsk ST-läkare har opererat betydligt mer än en svensk kollega. Jag har följt Mr Gie under min tid i Exeter. Detta resulterade i att jag assisterade i ca 80 primära och revisionsplastiker.

Så gott som alla patienter kommer på remiss från sin husläkare. Inremitterande läkare informeras när patienten sätts på väntelistan och när patienten skall bli intagen. Allt medicinskt kring patienterna sköts direkt via inremitterande.

Reuma patienter t.ex. bedöms av en reumatolog före ingreppet. Man ändrar i praktik inga mediciner. All information angående patientens tillstånd och medicinerna finns i ett skriftligt dokument som medföljer patienten. Reumatologen är informerad när patienten blir intagen och kan följa upp patienten vid behov. Man är inlagd i regel 5 dygn, därefter flyttas patienten till eftervårdssjukhus eller till hemmet om tillståndet tillåter. Första återbesöket är 8 veckor post operativt. Reuma patienter behandlas i princip på samma sätt som övriga patienter. Hänsyn tas dock till andra drabbade leder vid rehabiliteringen.

Tempot på operation är betydligt högre än det man är van vid i Sverige. Man använder sig av bakre snitt. Det är framför allt ställ tiderna som är korta. Ca 15-20 min. Man opererar i regel fyra plastiker. Upp till sex plastiker förekommer inte så sällan.

Det var mycket lärorikt att exponeras operativt för många av de problem som jag med all sannolikhet kommer att möta i framtiden. Jag har träffat flera reuma patienter med grava höft förändringar vilka krävde avancerade lösningar för att på bästa sätt optimera deras höft funktion. Jag känner mig mycket bättre utrustad och tryggare i min uppgift att utföra höftplastiker idag än innan jag började mitt fellowship.

T A C K

Berättelsen publicerad 2001-04-04 Överst

Sören Nylén, Handkir klin, SÖS, Stockholm (soren.nylen@handkir.sos.sll.se)

Studieresa till Institut Kaplan, Barcelona, 17-24 augusti, 1999

Tack vare stipendium från Svensk Reumakirurgisk förening kunde jag tillbringa en vecka hos Spaniens två ledande handkirurger, vid en privatklinik i Barcelona. Den ene av kirurgerna var Alberto Lluch, som jag kände sedan tidigare då han bla deltagit som föreläsare på en SK-kurs i Stockholm i maj. Han är mest känd för sina arbeten om och synpunkter på behandling av ledgångsreumatism i händerna, där han kommit med en del nytänkande vilket länge varit sällsynt inom området. Den andre var Marc García-Elías som framför allt är känd för sina arbeten om handledens ledbandsskador. Ett rum står dessutom tomt på kliniken i väntan på eller förhoppning om att en tredje handkirurg kommer att börja.

Staden Barcelona fick ett rejält uppsving i samband med att Antonio Samaranch såg till att sommarolympiaden hölls där 1992. Det är många turister, många konferenser och det finns mycket att se framför allt vad gäller arkitektur och konst. Picasso, Miró och Dalí verkade alla i Barcelona eller dess närhet och har nu sina egna muséer. FESSH-mötet år 2000 kommer att hållas där i juni under ledning av Lluch och García-Elías.

Augusti månad är mycket het. Många har semester och verksamheten på kliniken var mindre intensiv än vanligt. Staden är Spaniens andra i storlek och Kataloniens huvudstad. Språket som används är inte spanska utan katalanska också i journalanteckningar och liknande. För en svensk som inte talar någondera av språken kan det väl också göra detsamma. Man lär sig snabbt de mest nödvändiga orden avseende livets nödtorft och klarar sig i övrigt med gester och grymtningar. Båda kirurgerna på kliniken har tillbringat många år i USA och talade engelska. Alberto Lluchs hustru och tillika operationssköterska var importerad från New York. Samtidigt med mig auskulterade en mexikansk läkare vid kliniken.

Jag förstod aldrig helt sjukvårdens organisation i Spanien. Det finns allmänna sjukhus för folk utan pengar och för dem som saknar försäkringar. Kvaliteten där sades vara mindre god. Ett av dessa sjukhus som jag en gång besökte i egenskap av assistent till Marc García-Elías, Hospital General de Catalunya, verkade vara av väl så god kvalitet i alla avseenden jag kunde se som de flesta svenska sjukhus. Detta sjukhus var dock universitetsklinik och remissinstans för hela regionen, strategiskt beläget i korsningen mellan två motorvägar och med mycket trauma. I närheten av Institut Kaplan fanns ett rent privatsjukhus, Hospital Teknon, där en del fall opererades och det var mycket fint. En övernattning där och en operation på mellan 60-90 minuter inklusive anestesiservice kostar patienten ungefär 10 000 kr och därutöver tillkommer arvodet till kirurgen. Vid Hospital Teknon fanns också fullständig medicinsk service i form av röntgen, MR och neurofysiologi. Patienterna kunde skickas dit, några kvarter bort från Institut Kaplan och komma tillbaka efter fyrtiofem minuter med röntgenbilder i handen, naturligtvis inte kostnadsfritt. Man kunde också för en lägre avgift få röntgen utförd vid ett allmänt sjukhus, men det tog då istället ett par dagar, efter svenska förhållanden inte heller så dåligt. Frågeställningen var många gånger läkning av artrodeser, scaphoideumfraktur och dylikt, inte alltid lättbedömt och någon direktkontakt med röntgenologen förekom inte. Patienter operarades på Institut Kaplan i axillär plexusanestes som dagvård, men det fanns inga sängplatser.

Arbetsdagen började ungefär kvart över nio på förmiddagen. De första patienterna kom klockan halv tio och det var sedan mottagning eller operationer fram till klockan två och sedan lunch i två timmar. Nästa arbetspass var mellan klockan fyra och åtta eller nio på kvällen. Sedan åt man middag och eventuellt nöjesliv för dem som orkar börjar först närmare midnatt. För en medelålders svensk kirurg tar det definitivt mer än en vecka att ställa om dygnsrytmen men det skulle säkert vara möjligt på sikt.

Eftersom jag var särskilt intresserad av Alberto Lluchs behandling av patienter med reumatoid artrit hade jag bespetsat mig på att se många sådana fall, men de var relativt få och verksamheten på Institut Kaplan hade mera karaktär av blandad handkirurgi. Det var ju också mycket intressant och en hel del var sådant jag inte sett tidigare.

Alberto Lluch har studerat och publicerat en del om karpaltunnelsyndrom. Det är hans bestämda uppfattning att tenosynoviten är sekundär till kompressionen och inte tvärt om. På kaniner har han dragit åt karpaltunneln med ståltrådssutur och sett att det utvecklas en flexorsenetenosynovit. Synovektomi är därför obehövlig (utom vid RA) och görs väl heller knappast i Sverige vad jag har sett. Synoviten försvinner spontant vid dekompressionen. Han lägger ett rakt snitt från handledens distala böjveck mot mitten av dig IV fram till hamulus ossis hamati och öppnar först av allt canal de Guyon och sedan därifrån karpal-tunneln i sin mest ulnara del med en vinkelincision som han sedan syr ihop med förlängning för att motverka bågsträngseffekt. Han lägger också en polstrad cirkulärgips över handleden i tre veckor som bytes för suturtagning i halvtid. Båda kirurgerna är mycket förtjusta i cirkulärgips postoperativt för att undvika svullnad. Jag mindes min tid på KS då jag många gånger fick åka in på nätterna och klippa upp Lars Önnes cirkulärgipsar varför jag tillät mig att försiktigt undra om inte deta också kunde hända i Barcelona men fick beskedet att en väl lagt gips motverkar svullnad och att den inte behöver klippas upp.

Jag såg också ett fall med midjefraktur genom scaphoideum hos en helt ung man, för övrig släkt med Alberto Lluch. Frakturen var tre veckor gammal vid första besöket och helt odislocerad. Den hade opererats med perkutan stiftning från sin distala pol. Tre parallella rätt grova kirschnertrådar enbart genom scaphoideum i dess längsriktning. Patienten hade sedan mobiliserats fritt och nu sex veckor senare med färska, inte helt idealiskt tagna röntgenbilder sades frakturen läka. Stiften extirperas efter ungefär fyra månader. Detta var en allmänt använd metod för att undvika gips och läkning av frakturerna var hundraprocentig. Man slapp ju också göra en öppen friläggning som vid Herbertskruvning.

På mottagningen såg jag också ett fall som från början antagligen hade varit en transscaphoidal perilunär handledsluxation. På annat sjukhus att man satt en Herbertskruv genom scaphoideum, men ej fått exakt repositon och det hade utvecklats en nekros av scaphoideums proximala pol och av lunatum. Patienten hade opererats med en artrodes genom interkarpalleden, delvis i syftet att få litet friskt ben mot lunatum och extirpation av scaphoideums distala del dvs ungefär hälften. Detta sades också vara en rätt allmänt använd metod vid gamla scaphoideumpseudartroser. Patienten jag såg fick stiften extirperade vid mottagningsbesöket, rörde fint i handleden och hade inget ont och det såg förvånandsvärt bra ut. Artrodesen och lunatum verkade läka röntgenologiskt också.

Marc García-Elías är särskilt intresserad av handledens traumatologi och inte minst distala radioulnara leden. Fall med posttraumatisk artros i DRU-leden utan instabilitet behandlar han med hemiresektion och interposition enligt Bowers. Om det föreligger både broskförändringar och instabilitet av distala ulna föredrar han att göra Sauvé-Kapandji. Det tycktes mig litet förvånande eftersom man skulle kunna vara rädd för en kvarstående smärtsam instabilitet av ulna proximalt om resektionen. Han menade att detta inte utgjorde något problem om resektionen gjordes tillräckligt lång distalt så, att ulnaskaftet var i nivå med radius breda del där en instibilitet inte besvärade i samma utsträckning som om ulnaskaftet låg mot radius smalare del mer proximalt. Man var rätt förtjust i Sauvé-Kapandjis operation och framhöll vikten av att görta den så långt distalt det gick. Det räcker om det är endast en centimeter kvar av ulnahuvudet distalt och det behöver bara fixeras med en skruv. Någon interposition eller stabilisering med hjälp av pronator quadratus göres inte och patienterna mobiliseras direkt.

Jag hade tillfälle att assistera vid intressant fall av posttraumatisk instabilitet av distala ulna hos en ung klätterska. Ulnahuvudet var instabilt i både dorsal och och volar riktning och det var ingen fraktur. I Sverige har ju särskilt Carl-Göran Hagert för länge sedan försökt reinserera triangulära ligamentet anatomiskt till sin plats i fovean. Vid äldre fall har det visat sig hålla dåligt. Vad Marc García-Elías nu gjorde var att rekonstruera triangulära ligamentets både dorsala och volara portioner med ett fritt transplantat. Metoden har först använts av Brian Adams i USA men har inte publicerats. För den som är intresserad har en beskrivning av metoden bifogats.

Vad gäller endoproteser i mcp- och pip-leder, både hos reumatiker och vid artros eller hos posttraumatiska fall använder Alberto Lluch SR-proteser (Surface Replacement) en typ som jag inte sett tidigare men som sades fungera mycket bra vilket de också föreföll att göra efter vad jag kunde se av ett par patienter på mottagningen. Proteserna är "non-constrained", titan proximalt och polyetelen distalt. En liten skvätt cement håller fast båda komponenterna men sades egentligen inte vara nödvändigt. En eventuell subluxation av leden kunde hävas genom noggrann rekonstruktion av extensoraponeurosen, något jag först var benägen att betvivla, men efter att ha sett ett par patienter halvt om halvt började tro på. Man var rätt liberal med proteser istället för artrodes eftersom patienterna föredrog en rörlig framför en stel led. Likaledes var man rätt frikostig med operation istället för konservativ behandling och detta tyckte jag särskilt gällde cmc-I leden där Lluch satte in Swansonproteser och García-Elías använde variant av ligamentplastik och seninterposition. Man satte in Swansonproteser i reumahandleder och undvek kollaps dels genom att använda grommets, dels genom att alltid göra en samtidig interkarpal artrodes och artrodeser i cmc-lederna II-V.

Jag imponerades av båda kirurgernas och särskilt Alberto Lluch operationsteknik. Utan att rita på huden svänges snabbt och säkert rätt komplicerade lokala lambåer så att man nästan inte hann med. Han ler överseende åt kirurger som måste rita först och särskilt åt dem sedan inte skär där de har ritat. Journalföringen var ett mönster av prydlighet där nästan alla notat åskådliggörs av små teckningar i svart och rött. Det finns en manlig handterapeut i tjugufemårsåldern på kliniken, som hade utbildat sig i Frankrike och som var mycket entusiastisk, men man använde handterapi i mycket mindre utsträckning mot vad jag är van vid i Sverige och handterapin är ännu i sin linda i Spanien. Man var mycket mer frikostig med att operera än vad jag är van. Mycket av det jag såg och inte skulle ha vågat ge mig på själv eller i alla fall med stor rädsla verkade bli förvånandsvärt bra efteråt när jag satt med på mottagningarna. Denna berättelse skrivs delvis före och delvis efter en egen återbesöksmottagning och jag kan lätt föreställa mig det omvända förhållandet, med en gäst från Barcelona här och vilket intryck han då skulle få.

Det är mycket lärorikt att på detta sätt få besöka en utländsk klinik och se att saker och ting kan tacklas annorlunda och inte alltid måste följa samma gamla schema och rutiner som man annars lätt fastnar i.

När det gäller Barcelona fanns definitivt mycket att lära och jag vill rikta ett stort tack till Svensk Reumakirurgisk Förening som gjorde denna resa möjlig.

Berättelsen publicerad 2000-10-24 Överst

Magnus Tägil, Ort klin, Universitetssjukhuset, Lund (magnustagil@swipnet.se)

Reseberättelse European Rheumatoid Arthritis Surgery Society (ERASS) Glasgow 7-9 juni 1999

ERASS möte var ett satelit möte till det stora och mer medicinskt och forkningsinriktade EULAR mötet som ägde rum samtidigt. Det fanns således möjligheter att även bevista många andra föredrag än ERASS som är i stort enbart inriktat på kirurgi. Första sessionen handlade om partiella handledsartrodeser vilket jag hade en poster om på mötet. En fin serie från Japan redovisades av K. Nishida som opererat 25 patienter med radiolunär artrodes. Även andra (Doets Holland) redovisade bra resultat med RL-artrodes även på handleder som såg tämligen destruerade ut och som vi i Lund hade gjort RSL eller total artrodes på. Diskussionen med kollegerna (Nishida, Japan och Herren, Schweiz) efteråt övertygade mig att man vågar göra enbart RL artrodes i dessa fall och jag kommer att prova detta hemma.

Schultesskliniken och Daniel Herren redovisade ett intressant material på Swansons handledsprotes med 18 patienter och en medeluppföljningstid på 15 år. Proteserna var söndernötta och frakturerade i de flesta fallen, men patienterna var tämligen nöjda med sina handleder. Man ville ju på intet sätt framhäva denna protes som något bra men nog är det intressant att reumatiker ofta är nöjda även med en uppenbart dålig operation.

En session handlade om osteoporos. D Reid, Aberdeen talade om osteoporos hos reumatikr. Reumatiker är en lika drabbad men ej lika medicinerad grupp som vanliga osteoporotiker. Siffror som 4-5% förlust av benmassa under första åren i DEXA underökningar nämndes, vilket skulle vara tacksamt att behandla. Reumatiker har samma risk för vertebrala frakturer som osteoporotiker. BMD mätningar av handskelettet korrelerar både med radiologisk grad- Larsen- som med greppstyrkeförsämring. Reid föreslog att man gör mer undersökningar med bisphosphonater i reumatikergruppen som han också menade skulle ha effekt på brosket.

Karl Hamelynck pratade om osteoporosens betydelse för protesfixation. Dålig benbädd för exempelvis tibiaplatån kunde förbättras med chip grafts antingen autolog men även allograft. Vad han visade var nog egentligen problem med cystor i proximala tibia och inte så mycket osteoporotiskt skelett. Håkan Brattström citerades i alla fall i detta sammanhang med "the problem in RA: the bone is the soft tisue"

Sklerodermi
Barry Simmonds, Brigham and Young Hospital, Boston: I handleden ses ofta flexionskontraktur och ulnar deviation samt fibrös ankylos i DRU. Tummen hamnar ofta i extensionsställning och med kontraktur av första webspace. Flexionskontrakturer i fingrarna kan ge skinnproblem med nekros över PIP-lederna och blottad senapparat som förstörs. En studie från 1985 citerades med Swansonproteser i PIP men med hög komplikationgrad. Operationen rekommenderades inte. De ingrepp som trots allt gjordes kunde vara handledsartrodes, metacarpalhuvudsresektion för att få ut fingrarna och artrodeser i PIP och DIP. Simmonds försökte göra så mycket som möjligt i ledningsanestesi pga narkosproblem ffa luftvägsproblem. Han rekommenderade dock inte fingerbasanestesi, dels pga kärl risken, men också att anestesiformen tar sämre i den fasta vävnaden. En litteraturgenomgång om sklerodermioperationer redovisades och det är en mycket kort lista som kan presenteras. Lund är riksklinik för sklerodermi och vi skulle kunna presentera jämförelsevis stora material även om det även i Lund är sällsynta patienter. Samtliga dagar var det postervisning som gav mig många tillfällen att diskutera min poster med kolleger. Min poster blev nominerad som en av fem till bästa poster priset och även om vi inte vann var detta en fin avslutning på en givande kongress. Eftersom reseberättelsen skrivs två månader efter resan kan jag redan utvärdera att resan har haft effekt på det kliniska. Jag har opererat ett par artrodeser med RL i stället för RSL artrodes och påbörjat materialinsamlande för att redovisa vårt sklerodermimaterial.

Ett stort tack till Svensk Reumakirurgisk Förening och Reumatikerförbundet för generöst bidrag som gjorde denna resa möjlig.

Berättelsen publicerad 2000-10-23 Överst