Svante Nordgren

Tarmkirurgi medför hos många en delvis befogad rädsla för att hamna i en situation där näringsupptaget blir otillräckligt. I vissa situationer är frågan huruvida tarmresektion bör genomföras inte alltid självklar. I samband med mesenterialkärlsocklusion, utvidgad cancerkirurgi samt framför allt i samband med Crohns sjukdom uppstår ofta frågan om tarmresektion skall utföras eller inte. Beslutet bör baseras på en bedömning av om tarmresektionen kan medföra permanent bot eller palliation, och om dessa potentiella vinster står i relation till den operativa risken och den funktionsförsämring som kan inträffa efter resektion. Vidare bör beaktas om resektionen påverkar den patologiska processen. Valsituationen att utföra tarmresektion eller inte är aldrig så komplex som vid Crohns sjukdom. Detta beror också på att det i dag finns läkemedel med såväl dokumenterad som icke dokumenterad men förmodad effekt samt även ett flertal kirurgiska metoder som icke innebär resektion.

Ett väl organiserat nutritionsteam har goda möjligheter att minska effekten av de nutritionella konsekvenserna av tarmresektion som resecerade patienter löper risk att drabbas av.

_______________________________________________

Ärade åhörare!

Jag har fått i uppdrag att utveckla frågeställningen "tarmresektion eller inte" från en kirurgs perspektiv. I och med att frågan har kommit upp måste man förutsätta att kirurgen alltså har ett alternativ, att genomföra en tarmresektion som behandling av ett sjukdomstillstånd eller att avstå. I själva verket finns denna valsituation och frågeställningen har under de senaste åren blivit alltmer komplex.

Inte minst har allmänhetens intresse och kunskaper för dessa frågor ökat. Inte sällan i samband med att operationer som innebär tarmresektion kommer ifråga ställs frågan från patienterna: "kommer jag att kunna äta så att jag klarar mig?" med andra ord kommer jag att få behålla så mycket tarm att jag inte behöver konstgjord näringstillförsel? En annan fråga som också mycket ofta uppstår är: kommer jag att få en stomi eller inte? Denna fråga är mer relevant än vad man vid första anblicken kanske tycker då det funktionella resultatet av en stomi i hög grad är beroende av vilken kvantitet och kvalitet den enskilde stomisten har på den kvarvarande tarmen.

Ett försök att systematisera frågeställningen när frågan om tarmresektion eller inte kommer upp skulle kunna se ut på det här sättet. Fördelarna med att utföra en tarmresektion är att man i bästa fall kan undanröja en patologisk process, t.ex. avlägsna en tumör eller ett tarmsegment som är engagerat i en irreversibel inflammatorisk process. En resektion kan också innebära att man avbryter en pågående inflammatorisk process och därmed förkortar läkningsförloppet. Ett exempel på en sådan situation kan vara sigmoideumresektion i samband med en akut abscederande divertikulit. En tredje situtation när en tarmresektion kan innebära en fördel är när man vill uppnå palliation t.ex vid en strålskada på terminala tunntarmen, en situation när man för att undanröja ett subtotalt passagehinder ofta tvingas till långa resektioner. Å andra sidan finns det vid alla liknande tillfällen argument mot en resektion, så t.ex. ökar man i många fall den operativa risken med åtföljande ökning av morbiditet och mortalitet. Ett annat och mycket viktigt argument mot tarmresektion när sådan kan ifrågasättas är att man i stort sett alltid skapar någon form av funktionell störning genom att avlägsna tarm. Och det tredje argumentet mot en tarmresektion skulle kunna bli väsentligt om det visar sig att man påverkar förloppet av grundsjukdomen i en ogynnsam riktning genom att göra en tarmresektion. I det enskilda fallet kan säkert många andra frågeställningar än dessa vara aktuella och det blir kirurgens uppdrag att väga för- och nackdelar mot varandra i den enskilda situationen.

En central fråga efter massiv tarmresektion är huruvida man kan upprätthålla ett normalt nutritionsstatus efter genomförd operation. För att bedöma om så kan bli fallet är det av avgörande betydelse om kolon är kvar eller om patienten har en ileostomi. Enligt vår och andras erfarenhet är toleransen för tarmresektion vad gäller nutritionsstatus betydligt större om kolon är kvar än om man har en ileostomi och skälet till detta är de mycket betydande vätske- och elektrolytförluster som ileostomisten får redan efter en ganska begränsad tarmresektion. Bilden visar hur den som har kolon kvar i allmänhet klarar sig utan något nutritionellt stöd ner till en förlust av halva tunntarmen och att behov av parenteralnutrition inte inträffar förrän en mycket liten del av tunntarmen finns kvar. Patienter med ileostomi däremot har ofta behov av betydande insatser redan när en tredjedel av tarmlängden resecerats och behovet av parenteralt närings- och fr.a. vätskestöd uppträder redan när c:a 30-40% av tarmen återstår.

För att belysa några viktiga situationer där frågan om tarmresektion eller inte blir aktuell har jag valt tre olika tillstånd: tillfällen med intestinal ischaemi, patienter med gastrointestinal tumörsjukdom och naturligtvis den kanske viktigaste sjukdomen med den här frågeställningen: Crohns sjukdom.

När det gäller intestinal ischaemi är detta hos många patienter ett terminalt fenomen hos en gravt arteriosklerotisk person, något som Adrian Marston ganska tillspetsat formulerat på detta sätt: "Mesenteric vascular occlusion is not a disease, it is a way to die".

Vid stora massiva trombotiseringar hos åldriga patienter där hela tunntarmspaketet och stora delar av kolon är irreversibelt skadade är det nog ingen som tvekar att avstå från resektion. Tarmens kärlanatomi innebär å andra sidan att ju längre ner i arteria mesenterica superior en embolus tränger innan den ockluderar dessto mer blir åtföljande gangrän lokaliserat till terminala ileum - cekum eller området kring den ileocekala övergången. Hos en yngre patient med ett distalt begränsat gangrän bör naturligtvis en resektion utföras. Om gangränet är väl demarkerat och någon peritonit inte föreligger kan man säkert i många fall göra en primär anastomos. Om tveksamhet råder vad gäller viabilitet i den kvarlämnande tarmen är det säkert bättre att lägga fram dubbla stomier och liknande fall kan det säkert vara indicerat att göra en "second look" inom 12-24 timmar för att eventuellt komplettera resektionen. Man bör tänka på att näringsbehovet i den åldersklass som oftast drabbas av mesenterialkärlsocklusion är ganska litet och många patienter kan klara sig på en utomordentligt kort kvarvarande tunntarm. Vi har erfarenhet av patienter med ner till 40 cm kvarvarande tunntarm som klarat sig hyggligt med endast ett peroralt näringstillskott. En förutsättning är naturligtvis att kolon är intakt.

I samband med gastrointestinal tumörsjukdom är situationen oftast mycket mer varierad och några generella rekommendationer kan knappast utfärdas. Vid primära adenocarcinom i tunntarmen är ofta tumören så avancerad vid diagnos att någon resektion knappast blir aktuell. Däremot kan tunntarmsresektioner för att uppnå radikalitet vid kolorektal cancer vara väl indicerade och medföra tumörens radikala avlägsnande. Också vid olika former av sarkom kan tunntarmsresektion bli aktuell och om den biologiska malignitetsgraden är låg, som kan vara fallet, kan man uppnå betydande palliation även om resektionen inte leder till tumörfrihet. Även vid karcinoidsjukdomen kan det vara indicerat att göra ganska omfattande tarmresektioner då tumörernas biologiska malignitetsgrad ofta är måttlig, att symtomen från kvarvarande tumörvävnad kan behandlas medicinskt och att den vanligaste lokalisationen för karcinoidtumörer medför att resektionsmönstret liknar det vid Crohns sjukdom, något som de flesta av oss har erfarenhet av.

Crohns sjukdom är nog det tillstånd där frågan om tarmresektion eller inte oftast uppstår. Sjukdomen har ett mycket oförutsägbart förlopp, behandling handlar enbart om palliation och det finns olika medicinska och kirurgiska alternativ till resektion. De frågor man bör ställa sig är för det första: Hur uppnås bästa palliationen? Vilken form av medicinsk behandling skall kombineras med vilken form av kirurgisk åtgärd? Finns alternativ till resektion. Medicinska eller kirurgiska med lägre grad av invasivitet som t.ex. ballongdilatation och strikturoplastik. En andra fråga är: Vilket blir det funktionella resultatet? En planerad åtgärd kan innebära postoperativ diarré eller kanske ett korttarmssyndrom. Även frågan huruvida man skall lägga fram en stomi eller inte faller i den här gruppen. Slutligen måste man fråga sig om grundsjukdomens förlopp påverkas genom att man gör en resektion.

Bild 9.

Starkt förenklat kan de behandlingsinsatser som kan komma ifråga vid Crohns sjukdom sammanfattas i den vänstra spalten vad gäller s.k. medicinska åtgärder och i den högra spalten s.k. kirurgiska åtgärder. Dokumentationen för effekt av de medicinska åtgärderna är egentligen ganska svag och inskränker sig till en inflammations- och symtomhindrande effekt av cortisonbehandling. Det finns studier som visar effekt av 5 aminosalicylpreparat men den dos som erfordras är betydande och kost benefit-beräkningen både vad gäller biverkningar och kostnad mot behandlingens effekt gör användningen tveksam. Metronidasol har dokumenterats ha ett visst värde, åtminstone vid Crohnmanifestationer med hög grad av bakteriellt inslag. Frågan om azathioprin vid Crohns sjukdom är mycket aktuell just nu och även om det strikt vetenskapliga underlaget för användning av azathioprin är svagt kommer vi sannolikt inom de närmaste åren att få tydligare regler för användningen av detta läkemedel.

De kirurgiska åtgärderna representerar ett spektrum av olika grader av invasivitet från ballongdilatation av en striktur till en resektion. Även här saknas randomiserade studier för att dokumentera effekten men erfarenheten har ändå lärt oss en hel del om effekten av kirurgiska åtgärder.

Bild 10.

En kritisk analys av de publikationer som finns vad gäller strikturoplastik och ballongdilatation vid Crohns sjukdom kan man dra slutsatsen att såväl komplikationsfrekvens som korttidseffekt och behov av förnyad åtgärd inte skiljer sig från motsvarande siffror för patienter som genomgått en traditionell resektion. Argumentet för den mindre invasiva åtgärden skulle då vara att man konserverar tarmlängd medan argumentet mot blir att risken för utveckling av komplikationer är större och om detta skulle ske blir förlusten såväl i tarmlängd som i funktionellt resultat och morbiditet större.

Det funktionella resultatet av tarmresektion vid Crohns sjukdom är ganska väl studerat och vi har lärt oss för det första att jejunumresektioner tolereras i allmänhet väl och medför oftast små nutritionella eller funktionella konsekvenser. Resektion av terminala ileum ger upphov till en terminal ileopati som dock säkert inte är mer uttalad än den terminala ileopati som beror på sjukdomen i området. Modern handläggning av terminal ileopati med kostanpassning, eventuellt kompletterat med läkemedel leder ofta till ett mycket bra funktionellt resultat. Frågan om kolonresektion är viktig för patienter med Crohns sjukdom. Den vätske- och elektrolytresorberande funktionen i kolon är mycket väsentlig, i synnerhet hos den som genomgått flera tarmresektioner och vid klassisk lokalisation är man i dag helt överens om att varje cm av kolon räknas och därför bör konserveras. En viktig fråga vid bedömning av tarmresektion vid Crohns sjukdom är också tillståndet i anorektum. Om det föreligger en proktit eller om patienten har aktuella eller tidigare genomgångna fistelkomplikationer i området kan den anala funktionen vara så nedsatt att även en måttlig ökning av faecesvolymen kan innebära en betydande funktionell försämring med inkontinens som följd.

Vi ställde frågan om det patofysiologiska förloppet kan påverkas av kirurgi och den frågan gäller inte enbart utveckling av komplikationer. Det finns i dag såväl kliniska som experimentella data som visar att recidivrisken efter resektion och ileostomi är lägre än efter resektion och anastomos. Aftösa ulcerationer som uttryck för en tidig primärlaesion av Crohns sjukdom och som har visats uppträda omedelbart oralt om en ileokolisk anastomos kan uppskjutas till efter förslutning av en devierande stomi ovanför anastomosen. Ock för det tredje, men här är underlaget något klenare än för övriga observationer; det förefaller som om resektion som kvarlämnar inflammation medför en lägre recidivrisk i den kvarvarande tarmen. Även om dessa data är ganska entydiga är det oklart på vilket sätt vi skall anpassa vår kirurgiska strategi. Argumentet att avstå från resektion p.g.a. hög recidivrisk känns i det här sammanhanget lite föråldrat och har funnits med i diskussionen i flera decennier.

Frågan om segmentell resektion eller kolektomi vid kirurgisk behandling av Crohns sjukdom i kolon är i dag lika eller kanske ännu mer kontroversiell. Erfarenheten i litteraturen är att recidivrisken i kolon är hög och att det fria intervallet till nästa operation blir ganska kort. Det är möjligt att en intensivare medicinsk behandling kan påverka det här förloppet och i framtiden motivera en mer restriktiv attityd vid kirurgisk behandling av Crohns sjukdom i kolon. Även om man inte har någon egentlig valfrihet vid Crohns sjukdom i kolon är det viktigt att beakta vilken grad av tunntarmsresektion som har utförts och därav bedöma vilken diarrémängd eller vilket stomiflöde patienten kan få. Det är också viktigt att beakta anorektalt status för att prognosticera eventuella störningar i kontinensfunktionen. Även om man gör den bedömningen att kontinensen kan bli allvarligt påverkad är det också viktigt att veta att en kolostomi hos patienter med Crohns sjukdom och som tidigare genomgått tunntarmsresektion i allmänhet är ett dåligt alternativ med ofta betydande kolostomiflöde som ofta är mycket oregelbundet. Dessutom försämras funktionen ofta av en instabilitet i stomin.

För de patienter som utvecklar ett korttarmssyndrom finns i dag ganska mycket kunskap samlad. Vi har en nutritionsmottagning vid Kolorektalkirurgiska enheten vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg där patienter med nutritionsproblem handlägges i samarbete mellan näringsfysiolog, kirurg, dietist, stomisjuksköterska m.fl. Enligt vår erfarenhet kan man komma långt med ett individualiserat nutritionsstöd och i många fall normalisera nutritionsstatus. För den gruppen av patienter där detta inte är tillräckligt finns möjligheten till parenteral nutrition som de allra flesta kan administrera själva i hemmet. Denna metod är i hög grad invasiv och komplikationsbelastad men är dock ett acceptabelt sätt att hantera korttarmsproblematiken. Att ersätta en tarmförlust med ett transplantat som vid tunntarmstransplantation är ännu inte ett kliniskt användbart alternativ men det är möjligt att så blir fallet inom en inte alltför avlägsen framtid.

Referenser:

Allard J P and Jeejeebhoy K N. Nutritional support and therapy in the short bowel syndrome. Gastroenterol CLin North Am 1989; 18:589-601.

Blomberg B, Rolny P, Jarnerot G. Endoscopic treatment of anastomotic strictures in Crohn's disease. Endoscopy 1991 Jul;23(4):195-198

Brevinge H, Berglund B, Bosaeus I, Tolli J, Nordgren S, Lundholm K. Exercise capacity in patients undergoing proctocolectomy and small bowel resection for Crohn's disease. Br J Surg 1995 Aug;82(8):1040-1045

Dehn TC, Kettlewell MG, Mortensen NJ, Lee EC, Jewell DP. Ten-year experience of strictureplasty for obstructive Crohn's disease. Br J Surg 1989 Apr;76(4):339-341

Ellegård L, Bosaeus I, Nordgren S et al. Low-dose recombinant human growth hormone increases body weight and lean body mass in patients with short bowel syndrome. Ann Surg 1997; 225:88-96.

Ewe K, Herfarth C, Malchow H, Jesdinsky HJ. Postoperative recurrence of Crohn's disease in relation to radicality of operation and prophylaxis: a multicenter trial. Digestion 1989;42(4):224-232

Fazio VW, Tjandra JJ, Lavery IC, Church JM, Milsom JW, Oakley JR. Long-term follow-up of strictureplasty in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1993 Apr;36(4):355-361

Kurkchubasche A G, SMith S D and Rowe M I. Catheter sepsis in short-bowel syndrome. Arch Surg 1992; 127:21-25.

Nordgren s, Buntzen S, Hultén L. Bosaeus I, Curelaru I. Parenteral nutrition vid korttarmssyndrom. Acceptabelt alternativ trots morbiditet. Läkartidningen 1995;92:1923-1925.

Nordgren S, McPheeters G, Svaninger G, Öresland T, Hultén L. Small bowel length in inflammatory bowel disease. Int J Colorectal Dis 1997;12(4):230-234

Rutgeerts P, Goboes K, Peeters M, Hiele M, Penninckx F, Aerts R, Kerremans R, Vantrappen G. Effect of faecal stream diversion on recurrence of Crohn's disease in the neoterminal ileum. Lancet 1991 Sep 28;338(8770):771-774

Scammell B, Ambrose NS, Alexander-Williams J, Allan RN, Keighley MR. Recurrent small bowel Crohn's disease is more frequent after subtotal colectomy and ileorectal anastomosis than proctocolectomy. Dis Colon Rectum 1985 Nov;28(11):770-771

Steinberg D M, Allan R N, Brooke B N et al. Sequele of colectomy and ileostomy. Comparison between Crohn's colitis and ulcerative colitis. Gastroenterology 1975; 68:33-39.