Aktuella aspekter på patogenes, prognos och terapi vid
primär hemokromatos.
Rolf Hultcrantz,
Kliniken för gastroenterologi och hepatologi, Karolinska sjukhuset.
Genetisk hemokromatos är en recessivt ärftlig sjukdom som leder
till att man tar upp för mycket järn från födan. Sjukdomen leder till järnupplagring
i framförallt lever men också i andra organ som hud, pancreas, leder och hjärta. GH
förekommer i en frekvens på ca 1/200-1/1000 i olika delar av landet. Sjukdomen
förefaller vanligare i Norrland ffa Jämtland där de högsta frekvenssiffrorna setts.
Genesen till sjukdomen är oklar. 1996 fann man en gen som är
muterad hos mer är 90% av familjerna. Genen benämns HFE och är lokaliserad på kromosom
6. Proteinet är uppbyggt som ett MHC klass I protein och genen är lokaliserad i samma
region som andra klass I gener. Dess roll i järnomsättningen är oklar men de senaste
rönen talar för att den binder sig till transferrinreceptorn och om proteinet är
muterat kan man således tänka sig att järnupptaget via transferrin blir stört.
Den intracellulära järnomsättningen är orsaken till
cellskadorna som ses vid HG. Järn tas upp i cellen genom att transferen binds till
cellens transferrinreceptor. Inne i cellen binds järn till ferritin om det lagras.
Regleringen av järnomsättningen har klarlagts de senaste 10 åren och man vet numer att
det finns ett intracellulärt ämne som kallas iron responsiv element som känner av hur
mycket järn som finns inne i cellen. Beroende på järninnehållet kommer detta ämne att
antingen ge signaler att producera mer ferritin som kan binda järn, eller producera mer
transferrinreceptor som gör att cellen tar upp mer järn.
Även om sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor som hos män är
symptom betydligt vanligare hos Män (9/1).De symptom som dominerar är tecken på
leversjukdom och ledbesvär. Mer sällsynta symptom i Sverige är diabetes mellitus,
nedsatt libido och hjärtsymptom (arytmier).Våra studier talar för att sjukdomen leder
till mindre skador i Sverige än i andra länder.
Diagnostik: Serumjärn och järnmättnad är fortfarande de
viktigaste parametrarna för att identifiera patienter. Ferritin kommer att stiga med
stigande mängd upplagrat järn. Hos unga patienter kan således ferritinet vara normalt.
Transaminaser stiger då en större mängd järn upplagrats i levern och orsakar
leverskada. Leverbiopsi är fortfarande ¨the gold standard¨ i diagnostiken.
Järnfärgning skall utföras på alla leverbiopsier. Järnet har en typisk lokalisation i
levercellerna. Magnet resonans kamera kan identifiera järn om det förekommer i större
mängder men de studier som publicerats har inte visat på att metoden kan ersätta
leverbiopsi. Analys av mutationer i HFE genen har ännu inte funnit sin plats. Den är
endast positiv i 90 % i undersökta patientmaterial och en negativt svar utesluter inte
hemokromatos. Det finns också personer som är homozygota för mutationer i genen men som
inte har järnupplagring.
Differentialdiagnostik: Ffa problem med alkoholinducerad
leversjukdom som ibland leder till höga serumjärn- och ferritinvärden. Andra
leversjukdomar kan också ge höga ferritinvärden. Leverbiopsi är av största värde
för att identifiera de patienter som har för mycket järn i levern.
Terapi: Venesectio 500 ml/vecka tills ferritin, serumjärn ligger
vid undre normalvärdet och patientens Hb börjar sjunka. Chelatbindare kan ej mobilisera
järn i den omfattning som krävs.
Prognos: Prognosen är utmärkt om sjukdomen upptäcks innan
patienten fått komplikationer som levercirrhos eller artriter. De patienter som utvecklat
levercirrhos eller diabetes mellitus har en statistiskt ökad risk att dö i förtid. |
