Ingvar  Bosaeus

Läkarexamen –73, legitimation –75.

Från 1975-83 tjänstgöringar medicinkliniken Sahlgrenska, mest på gastroenterologisk avdelning, även endokrinologi.

Klinisk näringslära från 1976, tjänstgöring i perioder parallellt vid medicin och näringslära fram till –83, då jag efter specialistkompetens resp. –behörighet i gastroenterologi och klinisk näringslära blev avdelningsläkare där. Jag har varit där sedan dess, sedan –94 överläkare.

Jag disputerade –87 och är docent i klinisk näringslära sedan –92.

Bakgrund och orsaker
Vid tarmsjukdom eller -skada måste ibland delar av tarmen avlägsnas kirurgiskt. Detta är vanligast vid inflammatorisk tarmsjukdom , men kan också bli nödvändigt vid andra sjukdomar (ileus etc). Vilka konsekvenser detta får för tarmfunktion och näringstillstånd beror naturligtvis på hur stora delar som tagits bort och även vilken del som resekerats. Mag-tarmkanalen har normalt en mycket stor reservkapacitet och en betydande förmåga till anpassning efter operation. Hos de flesta patienter som opereras kommer således tarmen att fungera bra. Förändringar i funktion som kräver behandling kan dock uppkomma. Detta beror bland annat på att vissa delar av tunntarmen har specialiserade funktioner som inte kan kompenseras fullt ut av andra tarmavsnitt. Ett exempel på detta är gallsyre- och fettdiarré och bristfälligt upptag av vitamin B12.

Hos en liten grupp patienter har så stora resektioner gjorts, att de kvarvarande delarna inte kan anpassa sig till ett tillräckligt upptag av salter, vätska och näring. Detta inträffar oftast efter upprepade resektioner på grund av Crohn’s sjukdom, men kan också i mer sällsynta fall bero på strålskada i tarmen, mesenterialkärlsocklusion eller ileus.

Short bowel syndrome brukar definieras i termer av otillräcklig funktion hos kvarvarande tarm. I förslaget till svenskt vårdprogram för tillståndet definieras korttarmssyndrom som ett tillstånd efter tarmresektion, där patientens behov inte kan tillgodoses enbart med kostanpassning eller tillskott av vitaminer, mineraler och motorikhämmande läkemedel, utan där det dessutom krävs behandling med kosttillägg, vätskeersättningsmedel, enteral eller parenteral nutrition eller en kombination av dessa för att upprätthålla en normal vätske- energi- och näringsbalans.

Större svårigheter med näringsupptaget brukar inträffa först när mer än 3/4 av tunntarmen opererats bort, men beror i hög grad på tillståndet hos kvarvarande tarm. Tillståndets svårighetsgrad är också starkt beroende av förmågan till upptag av vätska och elektrolyter, i sin tur mycket beroende av om grovtarmen finns kvar och fungerar normalt.

Aktiv transport av natrium äger rum dels i grovtarmen, dels i distala ileum. Borttagande av grovtarmen reducerar kapaciteten för salt- och vattenupptag, men om ileum fungerar normalt ökar förlusterna ganska litet. Den "vanlige" ileostomisten, som i genomsnitt förlorar cirka 0,6 liter vätska per dygn innehållande cirka 100 mmol Na och 5-10 mmol K per liter genom sin stomi har därför ganska sällan problem med detta. På samma sätt leder förlust av sista delen av tunntarmen men med kvarvarande grovtarm, som vid operation för klassisk Crohn's sjukdom, vanligtvis ej till svåra konsekvenser för salt-vattenbalans. Detta är dock under förutsättning att gallsyror och fettsyror inte stör kolons funktion att absorbera salt och vatten.

När både grovtarmen och sista delen av tunntarmen har opererats bort, oftast efter flera recidiv hos patienter med Crohn's sjukdom, uppstår större problem med vätske- och saltbalans eftersom tarmen då saknar förmåga till aktivt upptag av salt och vatten. Stomivolymerna stiger då kraftigt, med förlust av flera liter vätska och stora mängder natrium per dygn.

Situationen vid kort tarm beror alltså på vilka delar av tarmen som opererats bort och hur god funktion som finns i de kvarvarande delarna. Vid behandlingsplanering bör anatomi och funktion hos kvarvarande tarm kartläggas. Kliniskt har vi haft nytta av att indela dessa patienter i två grupper. Patienter med kort tunntarm och kvarvarande grovtarmsfunktion får oftast mest bekymmer med upptaget av näring och därmed näringstillståndet. Hos patienter med avsaknad av grovtarm och med förkortad tunntarm är det ofta svårigheterna på grund av stora salt- och vätskeförluster som dominerar. Eftersom behandlingen går ut på att kompensera för den bristande funktionen, blir den därför olika utformad för dessa två grupper.

Behandling

1. Patienter med större tunntarmsresektion och med kvarvarande, fungerande grovtarm.

Majoriteten av patienter med Crohn's sjukdom och även de som förlorat stora delar av tarmen p g a blodpropp tillhör denna grupp. Dominerande symptom är den ofta invalidiserande diarré som detta medför. Patienten söker oftast - medvetet eller omedvetet - att minska detta genom att äta mindre, vilket leder till avmagring, trötthet och allmän undernäring.

Behandling för detta ges oftast med fettreducerad kost och tarmretarderande medel ( mestadels loperamid). Ibland kan gallsyrebindande medel användas, men användningen begränsas av att bindningen av gallsyror högt upp i tarmen leder till en ytterligare försämrad förmåga till fettupptag.

Med systematisk användning av fettreducerad kost och tarmretarderande medel som Imodium^R kan en mycket stor andel av dessa patienter få ett acceptabelt näringstillstånd och ingen eller måttlig diarré. Sådan behandling - retarderande farmaka och fettreducerad kost tillsammans med vitamin B12-substitution - är i allmänhet tillräckligt vid måttliga tarmresektioner, ofta tills den kvarvarande tunntarmslängden är cirka 100 cm.

Detta basschema kan svikta framför allt av tre skäl:

1. Svårigheter att följa behandlingen. Det medför en hel del problem att följa en kost som avviker så påtagligt från svensk "normalkost" som den strikt fettreducerade kosten. De som behöver äta mest har oftast de största svårigheterna. Begränsad matkunskap och yrkessituation med uteätande och oregelbundna tider kan också lägga hinder i vägen. Möjlighet till kontakt med dietist med vana av denna problematik är mycket väsentligt för behandlingsresultatet.

2. Crohnrecidiv. Vid aktiv inflammation i kvarvarande tarm försämras behandlingseffekten i allmänhet påtagligt och recidiv bör misstänkas vid funktionell försämring. Även välfungerande patienter upplever dock ofta kortare perioder av försämring utan att någon påtaglig orsak kan påvisas i form av kostfel eller inflammatorisk aktivitet. Vad som ligger bakom sådana variationer är okänt, men kan vara relaterat till rubbningar i tarmbakteriefloran.

3. "Äkta" short bowel syndrome - kvarvarande upptagsmöjligheter i tarmen är otillräckliga med "vanlig" fettreducerad kost och normal måltidsordning.

Terapisvikt på grund av otillräcklig upptagskapacitet hos kvarvarande tunntarm uppträder vanligen först vid mycket omfattande resektioner, för det mesta 75-80 % tunntarmsresektion eller mer, motsvarande en kvarvarande tunntarmslängd av cirka 100 cm eller mindre. Variationen mellan individer är dock betydande och sannolikt beroende av skillnader i anpassningsförmåga hos kvarvarande tarm.

Näringsproblem

De specifika näringsbrister som kan uppkomma beror i regel på stora fettförluster i avföringen (steatorré). Sålunda förekommer brist på fettlösliga vitaminer men sällan på vattenlösliga.

Brist på retinol (vitamin A) yttrar sig kliniskt som nattblindhet och i uttalade fall speciella ögon- och hudförändringar.

Brist på vitamin D kan ge sjukdomen osteomalaci med skelettsmärta och röntgenologiska förändringar, men detta är relativt ovanligt.

Vitamin B₁₂

När sista delen av tunntarmen är ur funktion, kommer upptaget av vitamin B12 att minska kraftigt. Leverns förråd av B12 är i regel stora i förhållande till behovet, och det kan gå flera år innan bristtillstånd uppkommer. Dock uppkommer regelmässigt denna brist så småningom, och därför rekommenderar vi B12 substitution redan från början, dels för att slippa regelbundna laboratoriekontroller av detta, dels för att det inte skall bli bortglömt.

De flesta patienter med måttliga resektioner tycks ej behöva någon ytterligare vitaminbehandling under förutsättning att kosten är adekvat. Patienter med mycket omfattande tarmresektioner brukar vi dock regelbundet ge extra vitamintillförsel i form av multivitamintablett. Detta sker framför allt för att kompensera för minskad absorption av fettlösliga vitaminer (se ovan) och är inte grundat på systematiska studier.

Magnesium och kalk

Magnesiumbrist är den vanligaste spårämnesbristen i denna grupp och är såpass vanlig att vi regelbundet kontrollerar halten i blod och urinprov. Symptom på magnesiumbrist brukar först vara en tendens till stickningar eller annan känselförändring i händer och/eller fötter, ibland runt munnen. I början kommer symptomen framför allt efter fysisk aktivitet eller ansträngning. Därefter kommer en ofta gradvis ökande tendens till muskelkramp. Samma symptom kan ses vid intorkning p.g.a. salt-vätskeförluster, och båda delarna föreligger ofta hos patienter med stora stomiförluster.

Behandling med magnesium kan mestadels ske peroralt. Tidigare användes olika magnesiumlösningar, som bereddes på apoteket, men på senare år har vi haft god erfarenhet av magnesiumhydroxid-tabletter (Emgesan^R) i individuell dosering 10-60 mmol magnesium/dag (1-6 tabletter). Ett fåtal patienter behöver parenteral magnesiumbehandling. Extra kalcium ger vi när kosten innehåller för lite kalk, framför allt till patienter med samtidig laktos- eller mjölkintolerans, i dosen 0,5 - 1 gram per dag.

Järn och zink

Järnbrist är också relativt vanligt. Behandling av detta kompliceras ofta av att toleransen för järnmedicin kan vara låg, och biverkningar från mag-tarmkanalen är vanliga. Bäst är att prova ut en låg dos, som kan tolereras, och ge behandling under lång tid. Även zinkbrist kan förekomma, men har varit ovanligt hos våra patienter.

Behandling med kosttillägg

När basbehandling med fettreducerad kost och individuellt anpassad substitution sviktar, tillgriper vi i första hand olika näringspreparat som tillägg till kosten. I denna situation har patienten vanligtvis själv anpassat sitt intag till en nivå som är näringsmässigt otillräcklig men som ger en något mer acceptabel diarréfrekvens. Med hjälp av fettlåga näringspreparat som tillskott kan situationen ofta förbättras. Behovet och följaktligen doseringen är individuellt varierande, oftast 400-600 kcal per dygn (2-3 förpackningar av respektive preparat är en vanlig dosering). Dessa preparat medför merkostnader för patienten. Möjligheter till och rutiner för ersättning av detta till vuxna patienter varierar mellan olika landsting.

Enteral nutrition

När även dessa åtgärder är otillräckliga, är nästa steg att tillföra extra tillförsel av näring direkt till tarmen nattetid. Tanken bakom detta är att utnyttja tarmen även under natten för att öka det totala näringsupptaget. Tillförseln sker i dropp nattetid, med fettlåga preparat enligt ovan, vanligen 1000-1500 kcal. Stor möda bör ägnas åt information och undervisning av patienten, som ju i de flesta fall får sköta behandlingen själv. Med viss träning kan många, men inte alla, lära sig att själva genomföra denna behandling. Träningen görs lämpligen inneliggande på avdelning, under ledning av sjuksköterska med vana av tekniken. Det är viktigt att patienten även efter träningsperioden har tillgång till rådgivning och hjälp när problem uppstår. Liksom vid annan tekniskt och psykiskt krävande behandling bör omsorg ägnas åt den sociala situationen, inklusive anhörigas reaktioner och stödmöjligheter.

Hos ett fåtal patienter räcker inte ovan nämnda behandlingsprinciper till och då återstår endast parenteral nutrition i hemmet som behandlingsalternativ.

2. Patienter utan grovtarm och med nedre delen av tunntarmen borttagen

Som nämnts tidigare är det de höga flödena ur stomin som dominerar problematiken. Höga flöden, från 2 liter upp till 6 liter per dygn med åtföljande salt- och vattenbalansproblem, ses i allmänhet när 100 cm distal tunntarm eller mera tagits bort. Små urinvolymer och tecken på vätskebrist är karakteristiskt. Patienten är trött, törstig och har ofta lågt blodtryck i stående ställning. Om törsten släcks med vanlig dryck - vatten, mjölk, juice etc - med relativt låg natriumhalt, ökar stomiflödet vanligtvis i motsvarande mån och drar med ytterligare salt. En ond cirkel etableras lätt med högt intag, stora förluster och tilltagande utarmning av kroppens natriuminnehåll. Slutresultatet är omtöckning, kramper och cirkulatorisk kollaps.

Behandlingen är i det akuta läget intravenös salt-vätsketillförsel och begränsning av det perorala intaget. I stabil fas är det viktigt att kompensera de ökade förlusterna. I viss mån kan kostens natriuminnehåll ökas genom råd om saltrika livsmedel, salta extra på maten etc. Man når, ofta ganska snabbt, en individuellt varierande smaklighetsgräns för detta. Tillförsel av salttabletter har en positiv effekt på saltbalansen hos de flesta patienter upp till cirka 15 gram per dag, men kan orsaka illamående och kräkningar.

Behandling med perorala rehydreringslösningar

Glukos och natrium underlättar ömsesidigt varandras upptag i den övre delen av tunntarmen, och detta utnyttjas i s k perorala rehydreringslösningar, vars huvudsakliga användning är som alternativ till parenteral vätskebehandling vid diarrésjukdomar i tredje världen. Dessa lösningar fungerar i regel utmärkt som basbehandling för högflödesileostomister. Vi använder WHO:s standardberedning (Oralyt), innehållande 90 mmol natrium, 15 mmol kalium, 30 mmol bikarbonat och 20 g glukos per liter. Vätskeersättningar som används vid diarré hos barn innehåller vanligen 60 mmol natrium per liter och inte bikarbonat. I praktiken tycks de olika preparaten ofta kunna fungera lika bra. Liksom i gruppen med kvarvarande grovtarm är magnesiumsubstitution i allmänhet indicerad, liksom ibland extra tillförsel av fettlösliga vitaminer.

Det stora salt-vätskebehovet hos denna grupp, tillsammans med de ofta svårbemästrade problem som de höga flödena vid adekvat peroralt intag medför, gör att det sista steget över till parenteral nutrition ofta är kortare hos denna patientgrupp.

Parenteral nutrition i hemmet

När ovan nämnda behandlingar sviktar återstår endast parenteral nutrition, dvs näring i dropp, som möjlighet att upprätthålla näringstillstånd och livskvalitet. Detta innebär användandet av central venkateter eller infusionsport (Port-a-Cath). Vi försöker alltid att tillföra så mycket näring som möjligt till tarmen i form av mat eller näringspreparat. Vi tror att detta är viktigt för att upprätthålla och kanske på sikt förbättra kvarvarande tarmfunktion och möjligen också immunfunktioner.

Vi har bedrivit behandling med parenteral nutrition i hemmet till denna patientgrupp sedan början på 80-talet. Undervisning och träning av patienterna har skett på sjukhus, i allmänhet under 10-12 vårddygn. Vi har tidigare mest använt tunnelerad CVK för detta, men på senare år har infusionsportar dominerat. Infusionslösningar har levererats från apotek och patienterna har själva genomfört ordinerade tillsatser av vitaminer, elektrolyter och spårämnen. Uppföljning sker tillsammans med andra korttarmspatienter på en speciellt anpassad mottagning. För de flesta patienterna har droppbehandlingen inneburit ett självständigt liv som annars ej varit möjlig. Påfrestningarna med behandlingen är dock stora och behandlingen inkräktar påtagligt på arbetsförmåga och livskvalitet. Kateterinfektioner har i genomsnitt förekommit en gång per 23 behandlingsmånader, men har varit ojämnt fördelade - för några patienter har återkommande allvarliga infektioner utgjort ett allvarligt hot. Möjligheten till snabb kontakt med behandlingsteamet när problem uppstår är helt nödvändig.

Framtida utveckling

Våra möjligheter till att i framtiden kunna förbättra behandlingen vid korttarmstillstånd beror till viss del på organisatoriska förbättringar av dagens behandling med systematisk uppföljning och etablerande av vårdprogram. Till största delen kommer dock framtida förbättringar att vara beroende av forskning och utveckling. Tunntarmstransplantation är en teoretiskt tilltalande möjlighet men är ännu ej en praktiskt möjlig behandling, framför allt därför att tunntarmen har en mycket stor egen immunologisk aktivitet och -funktion. Vad gäller näringsbehandling är det framför allt behovet av spårämnen och kanske en del andra ämnen efter många års parenteral nutrition som behöver studeras, framför allt med hänsyn till skelett- och kanske immunfunktion. Det kan kanske också bli möjligt att använda olika hormoner och tillväxtfaktorer för att understödja behandlingen. Behandling med tillväxthormon förespråkas av vissa grupper. Vi ser för närvarande detta mest som ett hjälpmedel att förstärka anabolism vid nutritionell rehabilitering, eftersom vi kunnat påvisa effekter på kroppssammansättning men ej kunnat påvisa förbättrad tarmfunktion vid sådan behandling.

Referenser

Andersson H, Bosaeus I, Brummer RJ, Fasth S, Hultén L, Magnusson O, Strauss B. Nutritional and metabolic consequences of extensive bowel resection. Digestive Diseases 1986;4:193-202.

Andersson H, Bodemar G, Bosaeus I, Larsson J. Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom och malabsorption. In: Klinisk nutrition (Eds. Eriksson LS, Wahren J), Almqvist & Wiksell, Stockholm 1987.

Purdum PP, Kirby DF. Short-bowel syndrome: A review of the role of nutritional support. J Parent Ent Nutr 1991;15:93-101.

Ladefoged K, Hessov I, Jarnum S. Nutrition in short-bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1996;31 Suppl 216:122-31.

Nordgren S, Buntzen S, Hultén L, Bosaeus I, Curelaru I. Parenteral nutrition vid korttarmssyndrom. Läkartidningen 1995;92:1923-5.

Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR, Wilmore DW. A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg 1995;222:243-55.