|
Hanne Prytz,Specialist i internmedicin, hepatologi (egen specialitet i Danmark), medicinsk
gastroenterologi och hepatologi. Tel: 046-177100 Fax: 046-148726 |
 |
 |
Behandlingsproblem vid kronisk
autoimmun hepatit
|
|
Graviditet och amning vid
gastrointestinal sjukdom
Kronisk leversjukdom och transplantationHanne Prytz, Medicinkliniken, Universitetssjukhuset i LundGraviditet vid kronisk leversjukdom är ovanlig och publicerade rapporter omfattar enstaka fall eller små serier. Kronisk hepatit B I en amerikansk studie uppträder kronisk hepatit B hos ca 5 per 1000 gravida kvinnor. Graviditeten påverkar inte leversjukdomens förlopp. Barnets risk att smittas perinatalt är ca 90% om modern är HBeAg-positiv. Sådana barn behandlas därför inom 12 timmar efter födelsen med immunglobulin mot hepatit B och hepatit B vaccination påbörjas. Kronisk hepatit C I en italiensk screening för anti-HCV av 1700 gravida var 29 positiva och 2/3 av dessa var HCV-RNA positiva. Två patienter hade lätt förhöjda transaminaser och leverbiopsi visade kronisk aktiv hepatit. Hos alla HCV-positiva förlöpte graviditet och förlossning normalt. Risken för virustransmission till barnet är upp till 10% och relaterad till virusmängden i blodet. Autoimmun hepatit Nyare rapporter saknas. Vanligtvis påverkar graviditeten inte sjukdomsförloppet men sjukdomsaktiviteten kan öka under graviditeten för att efter förlossningen återgå till nivån före graviditeten. Risken för missfall och fosterdöd är ca 33%. Barnen är ofta prematura men för övrigt normala. Primär biliär cirrhos Tretton fall av graviditet vid PBC finns rapporterade. Hos hälften påverkades inte sjukdomsförloppet av graviditeten och graviditet och förlossning förlöpte normalt. Hos den andra hälften steg s-bilirubin under sen graviditet och missfall och fosterdöd var vanliga (5 fall). Dexametasonbehandling lindrade klådan och hyperbilirubinämin hos en patient med progredierande symtom i sen graviditet. Cirrhos med portal hypertension Risken för varixblödning under graviditet är ca 25% hos kvinnor med cirrhos och 50-75% hos dem med kända esofagusvaricer. Varixblödning uppträder oftast i andra eller tredje trimestern. Mödramortaliteten vid cirrhos är 10-20% främst orsakad av varixblödning men även p.g.a. leversvikt och puerperala infektioner och blödningar. Skleroterapi och gummibandsligatur av varicer som blött kan utföras under graviditet. Primär- och sekundärpreventiv propranololbehandling enligt gängse riktlinjer vid portal hypertension kan användas hos gravida medan det nyfödda barnet observeras för bradykardi. Risken för missfall och fosterdöd vid cirrhos är ca 30% och den perinatala dödligheten ca 5% främst p.g.a. prematuritet. Lokal erfarenhet finns av ett okomplicerat graviditetsförlopp efter IVF hos en patient med cystisk fibros med cirrhos. Graviditet efter levertransplantation Bara ca 35% av premenopausala kvinnor med kronisk leversjukdom som levertransplanteras har regelbunden menstruation före transplantationen.Under året efter transplantationen återfår upp till 90% regelbunden menstruation och ca 70% av patienterna som är 45 år och yngre är sexuellt aktiva. Publicerade rapporter med upp till 29 patienter och 38 graviditeter beskriver en 7-19% risk för rejektion under graviditeten, dock sällan med förlust av transplantatet som följd. I Lund finns erfarenhet av 4 graviditeter hos 3 patienter. Den immunosuppressiva behandlingen med cyklosporin eller tacrolimus är oftast oförändrad under graviditeten men cyklosporindosen kan successivt behövas höjas med upp till ca 30% för att uppnå stabila koncentrationer i blodet. Högt blodtryck uppkommer hos 14-57% av kvinnorna och preeklampsi hos 4-28%. Dessa komplikationer förefaller möjligen mindre vanliga hos patienter som behandlas med tacrolimus än hos dem som får cyklosporin och steroider. Missfall observeras hos ca 15% och risken för prematuritet och låg födelsevikt är 30-50%. Två barn av totalt 73 levandefödda hade medfödda missbildningar (bådas mammor behandlades med tacrolimus). Övergående stegring av serumkoncentrationerna av kreatinin och kalium kan ses hos barn till tacrolimusbehandlade mammor. För övrigt utvecklas barnen normalt. Graviditeter hos levertransplanterade är alltså högrisk-graviditeter som fordrar noggrann monitorering och kontroll. Amning Amerikanska barnläkarsällskapet avrådde 1994 från amning när mamman medicinerar med cyklosporin. Cyklosporinkoncentrationen i bröstmjölken är lägre än i moderns blod initialt men efter 1-2 veckor stabiliseras den på nivåer på 1-2 gånger blodkoncentrationen hos mamman. Barnet får således per kg kroppsvikt 0,5-2% av mammans dos per kg kroppsvikt. Det är oklart vad dessa små mängder kan innebära för barnets immunologiska utveckling. Efter samråd med våra kliniska farmakologer avråder vi inte från amning. Tacrolimuskoncentrationen i bröstmjölk är mindre väl undersökt men en studie visar på koncentrationer som uppgår till hälften av nivån i mammans blod. Referenser 1. Wolf JL. Liver disease in pregnancy. Med Clin North Am 1996; 80(5): 1167-87 2. Pajor A, Lehoczky D. Pregnancy in liver cirrhosis. Assessment of maternal and fetal risks in eleven patients and review of the management. Gynecol Obstet Invest 1994; 38(1): 45-50 3. Jain A, Venkataramanan R, Fung JJ, Gartner JC et al. Pregnancy after liver transplantation under tacrolimus. Transplantation 1997; 64(4): 559-65 4. Pruvot FR, Declerck N, Valat-Rigot AS, Gambiez L et al. Pregnancy after liver transplantation: focusing on risks to the mother. Transplant Proc 1997; 29(5): 2470-1 5. Radomski JS, Ahlswede BA, Jarrell BE, Mannion J et al. Outcomes of 500 pregnancies in 335 female kidney, liver, and heart transplant recipients. Transplant Proc 1995; 27(1): 1089-90 |
