Hans Glaumann

Karolinska institutet, Huddinge sjukhus, 141 86 Huddinge, Sverige

Kroniska hepatiter är kanske de vanligaste leversjukdomarna, åtminstone i ett globalt perspektiv. Det kan vara logiskt att särskilja två huvudgrupper av kroniska hepatiter, nämligen de som i första hand engagerar levercellerna, de "äkta" kroniska hepatiterna eller "icke-biliära hepatiter", medan den andra gruppen utgörs av kroniska inflammatoriska gallvägssjukdomar eller s k biliära hepatiter.

Etiologier till kronisk hepatit och kronisk gallvägssjukdom:

• Autoimmuna hepatiter
• Kronisk virushepatit C
• Kronisk virushepatit B (och D)
• Läkemedelshepatit
• Kryptogen hepatit

• Primär biliär cirrhos
• Skleroserande kolangit
• Autoimmun kolangit

Dagens föreläsning omfattar endast de icke-biliära kroniska hepatiterna.

KPH- och KAH-accepterade termer på väg att begravas?

Leverbiopsi är gold-standard för analys av morfologiskt status mycket beroende på att s k leverfunktionsprover inte återspeglar graden av leverskada särskilt adekvat.

De två termerna kronisk persisterande (KPH) och kronisk aktiv hepatit (KAH) har varit till stor hjälp vid beskrivning av morfologiska förändringar i levern under ett par decennier. Icke desto mindre skall jag försöka övertyga att dessa begrepp inte bör användas längre. Termerna har sina rötter i sent 60-tal och fick snabbt genomslag bland leverpatologer och hepatologer. KPH kom att beteckna en mild, icke progressiv variant av kronisk hepatit med inflammation i portazonerna, medan KAH avsåg en mer aktiv progressiv form av kronisk hepatit med periportal inflammation och cellnekroser, s k piecemeal nekroser, som förr eller senare leder till cirrhos. Ytterligare en form lades till schemat, den s k lobulära hepatiten, där det dominerande fyndet var inflammatorisk aktivitet med samtidig levercellsnekros eller s k spotty necrosis i leverlobuli. Spotty necrosis ses framför allt vid virushepatit under den akuta och subakuta fasen.

• Kronisk persisterande hepatit - KHP - icke progressiv inflammation
• Kronisk aktiv hepatit - KAH - progressiv
• Kronisk lobulär hepatit - progressiv/nonprogressiv - beroende på agens

Med bättre kunskap om etiologier till kronisk hepatit kom denna terminologi ur takt med utvecklingen och blev en källa till missförstånd mellan leverpatologer och kliniker. Vi började inse att KPH och KAH inte var två helt åtskilda tillstånd utan kunde övergå i varandra när sjukdomen ändrade aktivitetsgrad. Det var också olyckligt att dessa två termer användes för olika etiologier.

Detta ledde till en lång rad editorials, där man efterlyste en bättre klassifikation för kroniska hepatiter och framför allt en standardisering av rapporteringen, d v s vad vi kallar PAD, med överenskommelser om kriterier för bedömningen.

Vid ett EASL-möte i London 1993 beslöts att vid bedömningen av leverbiopsin och i PAD vid kronisk hepatit skulle man ange etiologi, grad och stadium. Detta har lett till en ny klassifikation som baseras på grad av nekroinflammation eller aktiviteten och fibrosmängd eller stadium.

• Grad - bedömningen av nekroinflammationens aktivitet baseras på

Portal inflammation

Piecemeal nekros

Lobulär inflammation/nekros

• Stadium - utbredning av fibros/cirrhos

Man har försökt enas om en skala eller ett slags semikvantitativ bedömning av den nekroinflammatoriska aktiviteten där graden av nekros eller förlust av leverceller - antingen den sker i gränsen mellan portafält och leverparenkym med beteckningen piecemeal nekros eller i leverlobuli med beteckningen s k spotty necrosis (fåcellsnekros) - väger tyngre än inflammationsgraden, d v s mängden lymfocyter och plasmaceller i portazonerna. Lämpligt är en gradering från 0 (ingen aktivitet) till 4 med uttalad piecemeal nekros och/eller lobulär nekros.

På liknande sätt försöker man stadieindela fibrosutbredningen från stadium 0 till 4, där t ex 2 anger fibros i portafälten med s k septabildningar och 3 förekomst av septa mellan portafälten och 4 cirrhos, d v s nodulibildning.

Förslag till formulering i PAD enligt den nya klassifikationen

Ett par PAD skulle kunna se ut så här:

1. Kronisk hepatit C med lågaktivitet, grad 1 och uttalad portal fibros, stadium 3.

Jämförelse med biopsi för fem år sedan visar status quo vad gäller den nekroinflammatoriska komponenten (grad 1) och påtaglig progress av bindvävskomponenten (stadium 2).

Klinikern kan nu göra en kalkyl mellan pekfingret och tummen att sjukdomen progredierat från stadium 2 till 3 på 5 år och om inte detta hejdas får man förmoda att patienten inom några år? utvecklar cirrhos.

2. Autoimmun hepatit med hög aktivitet, grad 4 och cirrhos, stadium 4.

Ny biopsi efter några månaders behandling:

Steroidbehandlad autoimmun hepatit med låg aktivitet eller grad 1 och måttlig portal fibros utan nodulering eller stadium 2. Jfr med föregående biopsi visar påtaglig regress av nekroinflammationen och viss regress av bindvävskomponenten.

Klinikern får här ett kvitto på att behandlingen är framgångsrik.

Vi skall försöka illustrera hur den nya klassifikationen kan användas i klinisk praxis, genom att redogöra för några fall.

Förslag till bredvidläsning: